Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Au gardien de (prison), à (lieu) :

Attendu que par un mandat décerné en date du (date), A.B., ci-après appelé le prévenu, a été confié à votre garde et qu’il vous a été enjoint de le détenir sûrement jusqu’au (date), et alors de le produire devant moi ou tout autre juge de paix (ou si le signataire n’est pas le juge de paix, devant tout juge de paix) à (lieu), à (heure), pour qu’il réponde à l’inculpation formulée contre lui et qu’il soit traité selon la loi, à moins que vous ne receviez un ordre contraire avant ce temps;

En conséquence, il vous est ordonné et enjoint de produire le prévenu devant à (lieu), à (heure), pour qu’il réponde à l’inculpation formulée contre lui et soit traité selon la loi.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du greffier du tribunal)