Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Au juge du tribunal dont émane le mandat (préciser le nom du tribunal) :

J’ai (nom de l’agent de la paix ou de l’autre personne) exécuté un mandat décerné sous le régime de l’article 462.32 du Code criminel et j’ai :

• 1 perquisitionné dans les lieux suivants : ;

• 2 saisi les biens suivants :

  Biens saisis (Décrire chaque bien saisi)	Endroit (Indiquer pour chaque bien saisi l’endroit où il est détenu).
  1.
  2.
  3.
  4.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Signature de l’agent de la paix ou de l’autre personne