Règles des Cours fédérales (DORS/98-106)

(N^o du dossier de la Cour)

ENTRE :

(nom)

créancier judiciaire

et

(nom)

débiteur judiciaire

et

(nom)

tiers saisi

Déclaration du tiers saisi

• 1 Le tiers saisi (insérez le ou les noms) reconnaît qu’il est ou sera redevable au débiteur judiciaire ou au débiteur judiciaire et à un ou plusieurs codétenteurs la somme de $, payable le (date), pour les raisons suivantes : (donnez les raisons pour lesquelles vous devez de l’argent au débiteur judiciaire. Si votre paiement est inférieur au montant précisé ci-dessus, donnez-en les raisons. Si vous devez un traitement ou un salaire au débiteur judiciaire, précisez la fréquence des paiements faits au débiteur judiciaire. Précisez le traitement ou le salaire avant et après les retenues du débiteur judiciaire et annexez une copie d’un bordereau de paie.)

• 2 Voici la liste de toutes les créances dont le tiers saisi reconnaît être redevable au débiteur judiciaire du fait d’une obligation contractée à la date à laquelle la présente déclaration est faite ou à une date antérieure :

  

  

  

  

  

• 3 (Si vous contestez l’obligation de payer la créance échue ou à échoir au débiteur judiciaire ou que vous prétendez devoir une somme inférieure à celle indiquée dans l’avis de saisie-arrêt, expliquez pourquoi. Fournissez tous les éléments pertinents, y compris les documents appuyant vos prétentions, sauf s’ils figurent dans la demande de délivrance de l’avis de saisie-arrêt.)

• 4 (Si vous avez reçu signification d’un autre avis de saisie-arrêt ou d’un bref d’exécution contre le débiteur judiciaire, vous devez fournir une copie du document etpréciser la date de la signification et l’adresse du tribunal qui a délivré le document.)

(Date)