Règlement sur la sécurité et la santé au travail (pétrole et gaz) (DORS/87-612)

	Emploi et développement social Canada	1. Genre de situation			2. N° de dossier du ministère
		□ Explosion	□ Évanouissement
RAPPORT D’ENQUÊTE DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES		□ Blessure invalidante	□ Mesures d’urgence		Bureau régional ou de district
		□ Autre	Préciser		Numéro d’identification de l’employeur
3. Nom et adresse postale de l’employeur					Code postal
					Numéro de téléphone
Lieu de la situation comportant des risques			Date et heure de la situation comportant des risques
			Conditions météorologiques
			Nom du surveillant
Témoins			Exploitant
Identification de l’appareil de forage, de l’installation de forage, de l’installation de production ou du véhicule de service
4. Description des circonstances
Description sommaire et coût estimatif des dommages matériels				Opération en cours
5. Nom de l’employé blessé (s’il y a lieu)				Âge		Sexe
Profession				Nombre d’années d’expérience dans la profession
Description de la blessure
L’employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu’il exerçait au moment de la situation comportant des risques?
□ Oui □ Non Préciser
6. Causes directes de la situation comportant des risques
7. Mesures correctives qui seront appliquées par l’employeur et date de leur mise en oeuvre
Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective ne sera prise
Autres mesures de prévention
8. Nom de la personne faisant l’enquête			Signature			Date
Titre			Numéro de téléphone
9. Observations du comité local ou du représentant
Nom du membre du comité local ou du représentant			Signature			Date
Titre			Numéro de téléphone

Trav 369 (O et G) (rév. 2013–06–001)

COPIES 1 et 2 pour l’agent de santé et de sécurité, COPIE 3 pour le comité local ou pour le représentant, COPIE 4 pour l’employeur.