Règlement concernant la sécurité et la santé au travail des employés travaillant à l’exploration et au forage pour la recherche de pétrole et de gaz sur les terres domaniales au sens de la Loi sur le pétrole et le gaz du Canada, ou à la production, à la conservation, au traitement ou au transport de ce pétrole ou gaz, ou travaillant en rapport avec ces activités, pris en vertu de la partie II du code canadien du travail
Version de l'annexe du 2014-05-29 au 2025-03-25 :
ANNEXE I(paragraphe 16.4(3))Rapport d’enquête de situation comportant des risques
ANNEXE I(paragraphe 16.4(3))Rapport d’enquête de situation comportant des risques
| Emploi et développement social Canada | 1. Genre de situation | 2. N° de dossier du ministère | ||||
| □ Explosion | □ Évanouissement | |||||
| RAPPORT D’ENQUÊTE DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES | □ Blessure invalidante | □ Mesures d’urgence | Bureau régional ou de district | |||
| □ Autre | Préciser | Numéro d’identification de l’employeur | ||||
| 3. Nom et adresse postale de l’employeur | Code postal | |||||
| Numéro de téléphone | ||||||
| Lieu de la situation comportant des risques | Date et heure de la situation comportant des risques | |||||
| Conditions météorologiques | ||||||
| Nom du surveillant | ||||||
| Témoins | Exploitant | |||||
| Identification de l’appareil de forage, de l’installation de forage, de l’installation de production ou du véhicule de service | ||||||
| 4. Description des circonstances | ||||||
| Description sommaire et coût estimatif des dommages matériels | Opération en cours | |||||
| 5. Nom de l’employé blessé (s’il y a lieu) | Âge | Sexe | ||||
| Profession | Nombre d’années d’expérience dans la profession | |||||
| Description de la blessure | ||||||
| L’employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu’il exerçait au moment de la situation comportant des risques? | ||||||
□ Oui □ Non  Préciser | ||||||
| 6. Causes directes de la situation comportant des risques | ||||||
| 7. Mesures correctives qui seront appliquées par l’employeur et date de leur mise en oeuvre | ||||||
| Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective ne sera prise | ||||||
| Autres mesures de prévention | ||||||
| 8. Nom de la personne faisant l’enquête | Signature | Date | ||||
| Titre | Numéro de téléphone | |||||
| 9. Observations du comité local ou du représentant | ||||||
| Nom du membre du comité local ou du représentant | Signature | Date | ||||
| Titre | Numéro de téléphone | |||||
Trav 369 (O et G) (rév. 2013–06–001)
COPIES 1 et 2 pour l’agent de santé et de sécurité, COPIE 3 pour le comité local ou pour le représentant, COPIE 4 pour l’employeur.
- DORS/94-165, art. 66
- DORS/2014-141, art. 16
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