Règlement sur les opérations de plongée liées aux activités pétrolières et gazières au Canada (DORS/88-600)

Nom du véhicule ou de l’installation : Exploitant :

Directeur : Entrepreneur en plongée :

Personnes impliquées : Date :

Type de plongée :

Objet de la plongée :

Équipement personnel de plongée utilisé :

Matériel de plongée utilisé :

Description de la plongée :

Profondeur : Durée du séjour au fond :

Heure d’immersion : Tables utilisées :

Méthode de remontée :

Vitesse et heure de la remontée : Heure de retour à la surface :

Nom du médecin de plongée spécialisé ou du technicien médical qui a soigné le plongeur ou le pilote :

Traitement : Nom du plongeur ou du pilote traité : Table de thérapie utilisée :

État de santé du plongeur ou du pilote après traitement :

Nombre de plongées effectuées par le plongeur ou le pilote dans les 24 heures précédant l’accident ou l’incident :

Mélange(s) gazeux utilisé(s) : (pour la plongée)(pour le traitement)

Température de l’air : Vitesse des vents : État de la mer :

Type de fond marin : Visibilité :

État de l’équipement personnel de plongée après l’accident ou l’incident :

Équipement personnel de plongée examiné à : (lieu et date) par : (nom de l’examinateur)

Résumé de l’accident ou de l’incident : (annexer feuilles supplémentaires au besoin)

Signature de l’exploitant ou de son représentant

Signature du directeur