Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes (C.R.C., ch. 396)

(La présente formule de choix, dûment remplie, doit être transmise, dans le délai imparti, à une personne désignée par le ministre.)

PARTIE IChoix de payer pour le service ouvrant droit à pension

• SECTION A 

  Renseignements personnels sur le contributeur qui fait le choix

  (grade)(prénoms) (nom de famille)

  (numéro matricule)

• SECTION B 

  Contributeur qui fait le choix de payer pour le service ouvrant droit à pension autre que celui visé à la section C.

  • 1 Je choisis, en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de payer pour le service suivant (cocher la case appropriée) :

    • ☐ a) tout mon service ouvrant droit à pension;

    OU

    • ☐ b) une partie de mon service ouvrant droit à pension dont le type et la période sont mentionnés ci-dessous (si le choix porte seulement sur une partie d’un type de service donné, le contributeur ne peut choisir que la partie la plus récente de ce service) :

      

      

  • 2 J’effectuerai le paiement de la manière suivante (choisir UNE option seulement et cocher la case appropriée) :

    • ☐ a) en une somme globale;

    OU

    • ☐ b) en une somme initiale de $, le solde devant être payé par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée;

    OU

    • ☐ c) par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée.

  Je comprends que le montant de la somme totale à verser pour le service sera vérifié et pourrait faire l’objet d’un rajustement sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

  Signé à (lieu) le (jour) (mois) (année)

  (signature du contributeur)

  Témoin :

  (nom complet du témoin en lettres moulées)

  (signature du témoin)

• SECTION C 

  Membre de la force régulière qui est devenu un contributeur le 1^er mars 2007 ou après cette date et qui fait le choix de payer pour la période de service ouvrant droit à pension d’un type prévu à l’alinéa 12.2(1)i) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

  Ce choix concerne tout le service ouvrant droit à pension du contributeur d’un type prévu à l’alinéa 12.2(1)i) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

  • 1 Je comprends que le montant estimatif de la somme totale à payer pour ce service est de $ et qu’il sera vérifié et pourrait faire l’objet d’un rajustement sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (cocher la case appropriée) :

    • ☐ a) je choisis de payer la somme totale et si, après vérification, son montant diffère de celui indiqué ci-dessus, je paierai la somme totale rajustée;

    OU

    • ☐ b) j’opte, au titre de l’alinéa 12.3(1)g) du même règlement, pour le paiement d’une somme inférieure équivalent à $; je comprends que je ne pourrai pas augmenter cette somme ultérieurement et que mes prestations seront réduites proportionnellement.

  • 2 J’effectuerai le paiement de la manière suivante (choisir UNE option seulement et cocher la case appropriée) :

    • ☐ a) en une somme globale;

    OU

    • ☐ b) en une somme initiale de $, le solde devant être payé par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée;

    OU

    • ☐ c) par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant celui au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée.

  Signé à (lieu) le (jour) (mois) (année)

  (signature du contributeur)

  Témoin :

  (nom complet du témoin en lettres moulées)

  (signature du témoin)

PARTIE IIChoix de rembourser l’annuité ou l’allocation annuelle reçue pour la période de service dans la force de réserve

(À remplir par le contributeur qui est membre de la force régulière et qui a reçu l’annuité ou l’allocation annuelle versée en application de la partie I de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes durant la période de service dans la force de réserve pour laquelle il fait le choix de payer.)

Renseignements personnels sur le contributeur qui fait le choix

(grade)(prénoms) (nom de famille)

(numéro matricule)

Je choisis, au titre du paragraphe 12.6(1) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de rembourser la fraction de l’annuité ou de l’allocation annuelle qui m’a été versée sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes durant la période de service dans la force de réserve pour laquelle je fais le choix de payer.

Je paierai en une somme globale au plus tard le cent vingtième jour suivant la date de l’avis m’informant du montant de la somme due.

Signé à (lieu) le (jour) (mois) (année)

(signature du contributeur)

Témoin :

(nom complet du témoin en lettres moulées)

(signature du témoin)

Renseignements personnels sur le contributeur qui fait le choix

(grade)(prénoms) (nom de famille)

(numéro matricule)

• 1 Je choisis, à l’égard du service ouvrant droit à pension décrit au paragraphe 12.9(2) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de renoncer à mon droit à une annuité ou à une allocation annuelle sous le régime de la loi suivante (cocher la case appropriée) :

  • ☐ a) la Loi sur la pension de la fonction publique;

  OU

  • ☐ b) la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada.

  Je sais qu’en faisant un tel choix, je cesserai d’avoir droit à toute prestation à l’égard de ce service; il en sera de même pour toute personne qui aurait pu par ailleurs ultérieurement toucher une prestation sous le régime de la loi que j’ai indiquée.

• 2 Je paierai toute somme qui demeure impayée pour ce service de la manière suivante (choisir UNE option seulement et cocher la case appropriée) :

  • ☐ a) en une somme globale;

  OU

  • ☐ b) en une somme initiale de $, le solde devant être payé par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée;

  OU

  • ☐ c) par mensualités de $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée.

Je comprends que le montant de la somme totale à verser pour le service sera vérifié et pourrait faire l’objet d’un rajustement sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé à (lieu) le (jour) (mois) (année)

(signature du contributeur)

Témoin :

(nom complet du témoin en lettres moulées)

(signature du témoin)

(La formule doit être remplie par le contributeur qui ne désire pas contribuer à l’égard de la partie dépassant trois mois d’une période de service supérieure à trois mois pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé (par exemple, un congé sans solde). Le choix doit être effectué dans les quatre-vingt-dix jours qui suivent la date d’expiration de la période ou la date à laquelle le contributeur est tenu de recommencer à verser des contributions aux termes de l’article 5 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, selon la plus tardive de ces dates. Une formule distincte est requise pour chaque partie de période semblable pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé.)

Renseignements personnels sur le contributeur qui fait le choix

(grade)(prénoms) (nom de famille)

(numéro matricule)

• 1 Je choisis de ne pas compter comme service ouvrant droit à pension la période commençant le (jour) (mois) (année) et se terminant le (jour) (mois) (année),

  laquelle période représente la partie dépassant trois mois d’une période de service supérieure à trois mois à l’égard de laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé parce que (en indiquer la raison) :

  

  

  

• 2 La période indiquée ci-dessous correspond à l’entièreté de la période de service pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé, y compris les trois premiers mois pour lesquels des contributions doivent être versées :

  du (jour) (mois) (année) au (jour) (mois) (année).

• 3 Je comprends que la période de service mentionnée à l’article 1, soit la partie dépassant trois mois, ne sera PAS comptée comme service ouvrant droit à pension pour le calcul des prestations que je pourrais recevoir sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé à (lieu) le (jour) (mois) (année)

(signature du contributeur)

Témoin :

(nom complet du témoin en lettres moulées)

(signature du témoin)