Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension
ANNEXE IV
FORMULE 1(paragraphe 23(2) et alinéa 23.2a))Relevé à remettre au participant qui prend sa retraite
Date du relevé 
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire désigné
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations obligatoires :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la « règle de 50 % »
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant $
Ratio de solvabilité
Formule d’indexation de la prestation de pension (s’il y a lieu)
FORMULE 2(paragraphe 23(3))Relevé à remettre au participant dont la participation prend fin pour une raison autre que la cessation totale ou partielle du régime ou la retraite
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire désigné
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la « règle de 50 % »
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant avant la retraite :
a) prestation totale
$b) compensation au titre du régime collectif d’assurance
$c) prestation nette
$
Droits à pension aux fins de transfert :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la « règle de 50 % »
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total des droits à pension payables
$
Ratio de solvabilité
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
Options de transfert disponibles (transfert à un autre régime de pension, à un régime enregistré d’épargne-retraite immobilisé, à un fonds de revenu viager ou à un fonds de revenu viager restreint ou achat d’une prestation viagère immédiate ou différée)
FORMULE 2.1(paragraphe 23.4(1))Avis à remettre dans les trente jours suivant la cessation totale du régime
Date de l’avis
Date de cessation du régime
Nom du participant ou de l’ancien participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire désigné
Le participant, l’ancien participant, leur époux ou conjoint de fait peuvent examiner, dans les bureaux de l’administrateur du régime, tous les documents déposés auprès du surintendant aux termes des paragraphes 10(1) ou 10.1(1) ou de l’article 12 de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension ou de tout règlement pris en vertu de l’alinéa 39i) de cette loi ou en commander des copies, en acquittant les frais raisonnables que l’administrateur a établis.
Les prestations de pension continueront d’être versées aux retraités à échéance.
Les autres prestations de pension ne peuvent être réparties avant que le surintendant n’ait approuvé le rapport sur la cessation.
FORMULE 2.2(paragraphe 23.4(2))Relevé à remettre dans les cent vingt jours suivant la cessation totale du régime
Date du relevé
Nom du participant ou de l’ancien participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire désigné
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la « règle de 50 % »
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension à payer
$
Prestation de pension à payer pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant avant la retraite :
a) prestation totale
$b) compensation au titre du régime collectif d’assurance
$c) prestation nette
$
Droits à pension aux fins de transfert :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la « règle de 50 % »
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total des droits à pension à payer
$
Ratio de solvabilité
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
Options de transfert disponibles (transfert à un autre régime de pension, à un régime enregistré d’épargne-retraite immobilisé, à un fonds de revenu viager ou à un fonds de revenu viager restreint ou achat d’une prestation viagère immédiate ou différée)
Le participant ou l’ancien participant fait connaître son choix quant aux options de transfert.
Description des ajustements éventuels des prestations ainsi que les motifs des ajustements
FORMULE 3(paragraphe 23(4))Relevé à remettre en cas de décès du participant ou de l’ancien participant
Date du relevé
Nom du participant ou de l’ancien participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire désigné
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
Droits à pension payables à l’époux ou au conjoint de fait du participant ou de l’ancien participant :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la « règle de 50 % »
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension ou des droits à pension à payer
$
Ratio de solvabilité
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
Options de transfert disponibles (transfert à un autre régime de pension, à un régime enregistré d’épargne-retraite immobilisé, à un fonds de revenu viager ou à un fonds de revenu viager restreint ou achat d’une prestation viagère immédiate ou différée)
FORMULE 4
[Abrogée, DORS/2015-60, art. 29]
FORMULE 5(alinéa 23.2a))Relevé à remettre au participant à qui seront versées des prestations de retraite progressive, de même qu’à son époux ou à son conjoint de fait
Date du relevé
Nom du participant
Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Date de naissance
Prestation de retraite progressive :
Prestation de retraite progressive à verser, exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée à la prise d’effet de l’entente visée à l’alinéa 16.1(3)a) de la Loi %
b) en une somme annuelle $
Fréquence et modalités selon lesquelles la prestation de retraite progressive sera rajustée, le cas échéant, pendant la période de retraite progressive pour tenir compte de la prestation de pension accumulée durant cette période
Formule d’indexation de la prestation de retraite progressive, s’il y a lieu
Prestation de raccordement, à verser du au , exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée jusqu’à aujourd’hui%
b) en une somme annuelle $
Prestation de pension à verser à la retraite :
Formule de calcul de la prestation de pension à verser à la retraite
Formule d’établissement des cotisations à verser durant la période de retraite progressive, de la prestation de pension accumulée durant cette période et, s’il y a lieu, de la proportion du service à temps partiel qui sera portée au crédit du participant
FORMULE 5.1(alinéa 23.2b))Relevé à remettre à l’ancien participant à qui seront versées des prestations de retraite progressive, de même qu’à son époux ou à son conjoint de fait
Date du relevé
Nom de l’ancien participant
Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Date de naissance
Prestation de retraite progressive :
Prestation de retraite progressive à verser, exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension perçue avant la période de retraite progressive%
b) en une somme annuelle $
Fréquence et modalités selon lesquelles la prestation de retraite progressive sera rajustée, le cas échéant, pendant la période de retraite progressive pour tenir compte de la prestation de pension accumulée pendant cette période
Formule d’indexation de la prestation de retraite progressive, s’il y a lieu
Prestation de raccordement, à verser du au , exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée jusqu’à aujourd’hui%
b) en une somme annuelle $
Prestation de pension à verser à la retraite :
Formule de calcul de la prestation de pension à verser à la retraite
Formule d’établissement des cotisations à verser durant la période de retraite progressive, de la prestation de pension accumulée durant cette période et, s’il y a lieu, de la proportion du service à temps partiel qui sera portée au crédit du participant
REMARQUE : Aux termes de l’alinéa 16.1(4)g) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, si l’ancien participant reçoit une prestation de pension immédiate au titre d’un régime de pension qui prévoit le versement d’une prestation de retraite progressive, l’administrateur du régime cesse de verser la prestation de pension immédiate lorsque le versement de la prestation de retraite progressive débute, et la renonciation applicable à la prestation réversible est nulle, sauf si elle a été accordée conformément à une ordonnance du tribunal ou à une entente relative à la répartition des biens lors du divorce, de l’annulation du mariage, de la séparation ou de l’échec de l’union de fait. Si le versement d’une prestation de pension immédiate doit débuter après la période de retraite progressive, un nouveau choix peut être fait quant à la forme de cette prestation, aux termes du paragraphe 22(5) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.
FORMULE 5.2(article 23.3)Consentement de l’époux ou du conjoint de fait au choix de recevoir une prestation variable au titre d’une disposition à cotisations déterminées
Moi, , je certifie être l’époux ou le conjoint de fait, au sens de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, de .
Je comprends que mon époux ou mon conjoint de fait a choisi de recevoir une prestation variable directement du régime de pension et que mon consentement écrit est requis pour que mon époux ou mon conjoint de fait puisse toucher cette prestation.
Je comprends que :
a) le fait de recevoir une prestation variable directement du régime de pension permettra à mon époux ou à mon conjoint de fait de gérer ses propres fonds de pension et lui confère une certaine latitude quant à la détermination du montant de la prestation variable qui sera versée chaque année civile;
b) le solde des fonds pourrait servir à l’achat d’une prestation viagère à une date ultérieure, mais que rien n’exige que ces fonds servent à l’achat d’une prestation viagère;
c) la prestation viagère achetée avec le solde des fonds doit être une prestation réversible, sauf si je renonce à mes droits en signant un formulaire de renonciation distinct dans les quatre-vingt-dix jours précédant le premier versement de la prestation viagère;
d) une prestation variable versée directement d’un régime de pension n’est pas réversible.
Je comprends également que, préalablement à l’achat d’une prestation viagère, le régime de pension permettra à mon époux ou à mon conjoint de fait d’en retirer des fonds chaque année, sous réserve des limites de retrait maximal et de retrait minimal. Cependant, je comprends que le montant du revenu de pension ou de la prestation de survivant auquel j’aurai droit ultérieurement pourrait être considérablement réduit dans les cas suivants :
a) mon époux ou conjoint de fait choisit de retirer le montant maximal permis chaque année;
b) le rendement du placement est faible.
Néanmoins, je consens au versement de prestations variables provenant directement du régime de pension et je certifie que :
a) j’ai lu la présente formule et que je la comprends;
b) ni mon époux ou mon conjoint de fait, ni personne d’autre n’a exercé de pression afin que je signe la présente formule;
c) je suis conscient que :
(i) la présente formule ne constitue qu’une description générale de mes droits au titre de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension et du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension,
(ii) si je souhaite comprendre précisément tous mes droits, je dois lire la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension et le Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension ou demander l’avis d’un conseiller juridique;
d) je sais que j’ai le droit de conserver une copie de la présente formule de consentement.
Je signe la présente formule pour donner mon consentement au transfert à , le 20.
Signature de l’époux ou du conjoint de fait
Adresse de l’époux ou du conjoint de fait
(Numéro de téléphone à la maison)
(Numéro de téléphone au travail)
DÉCLARATION DU TÉMOIN
J’atteste ce qui suit :
a) mon nom complet est
b) mon adresse est
c) j’ai été témoin de la signature du présent consentement par .
Signature du témoin
(Numéro de téléphone à la maison)
(Numéro de téléphone au travail)
FORMULE 6(article 30.1)Consentement de l’époux ou du conjoint de fait à la cessation du versement de la prestation réversible
Moi, , je certifie être a) l’époux ou b) le conjoint de fait, au sens du paragraphe 2(1) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, de , participant ancien au régime de pension connu sous le nom de, qui a pris sa retraite.
Ce régime de pension prévoit ce qui suit :
a) le montant de la prestation réversible à verser à mon époux ou à mon conjoint de fait en sa qualité de participant ancien qui a pris sa retraite est de$ par année;
b) le montant de la prestation au survivant qui me serait versée au décès de mon époux ou de mon conjoint de fait est de $ par année.
Je comprends :
que je dois consentir à la cessation du paiement de la prestation réversible mentionnée en a) pour qu’une prestation de retraite progressive puisse être versée à mon époux ou à mon conjoint de fait;
qu’en donnant mon consentement, je renonce à la prestation au survivant mentionnée en b) qui, à l’heure actuelle, me serait versée si mon époux ou mon conjoint de fait décédait;
que si mon époux ou mon conjoint de fait décède durant la période de versement de la prestation de retraite progressive, la prestation au survivant sera versée à la personne qui est alors son époux ou son conjoint de fait;
qu’un nouveau choix quant à la forme de la prestation qui débutera après la période de retraite progressive pourra être fait lorsque cette prestation débutera, conformément au paragraphe 22(5) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.
Compte tenu de ce qui précède, et conformément à l’alinéa 16.1(3)b) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, je consens par les présentes à la cessation du paiement de la prestation réversible mentionnée en a).
Signé à le 20
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Signature de l’époux ou du conjoint de fait
Nom du témoin (ne peut être le participant ancien)
Signature du témoin
- DORS/2001-194, art. 5 et 6
- DORS/2009-100, art. 3 et 4
- DORS/2015-60, art. 29, 30(F) et 31
- Date de modification :