Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension
ANNEXE IV
FORMULE 1(paragraphe 23(2) et alinéa 23.2a))Relevé à remettre au participant qui prend sa retraite
Date du relevé 
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations obligatoires :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisation déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la « règle de 50 % »
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant : $
Formule d’indexation de la prestation de pension (s’il y a lieu)
FORMULE 2(paragraphe 23(3))Relevé à remettre au participant qui met fin à sa participation au régime lorsqu’il y a cessation totale ou partielle du régime et que le participant a droit à une prestation différée
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisation déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la « règle de 50 % »
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant avant la retraite anticipée :
a) prestation totale
$b) compensation au titre du régime collectif d’assurance
$c) prestation nette
$
Droits à pension aux fins de transfert :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la « règle de 50 % »
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total des droits à pension payables
$
Ratio de solvabilité, s’il est inférieur à 1 : $
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
FORMULE 3(paragraphe 23(4))Relevé à remettre au participant qui met fin à sa participation et n’a pas droit à une prestation de pension différée
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Service crédité
Montant global payable au participant :
a) attribuable à ses cotisations majorées des intérêts
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à tout autre montant global
$d) total du montant global payable
$
FORMULE 4(paragraphe 23(5))Relevé à remettre dans le cas où le participant meurt
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Droits à pension payables à l’époux ou au conjoint de fait du participant :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la « règle de 50 % »
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension ou des droits à pension payables
$
Ratio de solvabilité, s’il est inférieur à 1 :
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
FORMULE 5(alinéa 23.2a))Relevé à remettre au participant à qui seront versées des prestations de retraite progressive, de même qu’à son époux ou à son conjoint de fait
Date du relevé
Nom du participant
Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Date de naissance
Prestation de retraite progressive :
Prestation de retraite progressive à verser, exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée à la prise d’effet de l’entente visée à l’alinéa 16.1(3)a) de la Loi %
b) en une somme annuelle $
Fréquence et modalités selon lesquelles la prestation de retraite progressive sera rajustée, le cas échéant, pendant la période de retraite progressive pour tenir compte de la prestation de pension accumulée durant cette période
Formule d’indexation de la prestation de retraite progressive, s’il y a lieu
Prestation de raccordement, à verser du au , exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée jusqu’à aujourd’hui%
b) en une somme annuelle $
Prestation de pension à verser à la retraite :
Formule de calcul de la prestation de pension à verser à la retraite
Formule d’établissement des cotisations à verser durant la période de retraite progressive, de la prestation de pension accumulée durant cette période et, s’il y a lieu, de la proportion du service à temps partiel qui sera portée au crédit du participant
FORMULE 5.1(alinéa 23.2b))Relevé à remettre au participant ancien à qui seront versées des prestations de retraite progressive, de même qu’à son époux ou à son conjoint de fait
Date du relevé
Nom du participant ancien
Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Date de naissance
Prestation de retraite progressive :
Prestation de retraite progressive à verser, exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension perçue avant la période de retraite progressive%
b) en une somme annuelle $
Fréquence et modalités selon lesquelles la prestation de retraite progressive sera rajustée, le cas échéant, pendant la période de retraite progressive pour tenir compte de la prestation de pension accumulée pendant cette période
Formule d’indexation de la prestation de retraite progressive, s’il y a lieu
Prestation de raccordement, à verser du au , exprimée :
a) en pourcentage de la prestation de pension accumulée jusqu’à aujourd’hui%
b) en une somme annuelle $
Prestation de pension à verser à la retraite :
Formule de calcul de la prestation de pension à verser à la retraite
Formule d’établissement des cotisations à verser durant la période de retraite progressive, de la prestation de pension accumulée durant cette période et, s’il y a lieu, de la proportion du service à temps partiel qui sera portée au crédit du participant
REMARQUE : Aux termes de l’alinéa 16.1(4)g) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, si le participant ancien reçoit une prestation de pension immédiate au titre d’un régime de pension qui prévoit le versement d’une prestation de retraite progressive, l’administrateur du régime cesse de verser la prestation de pension immédiate lorsque le versement de la prestation de retraite progressive débute, et la renonciation applicable à la prestation réversible est nulle, sauf si elle a été accordée conformément à une ordonnance du tribunal ou à une entente relative à la répartition des biens lors du divorce, de l’annulation du mariage, de la séparation ou de l’échec de l’union de fait. Si le versement d’une prestation de pension immédiate doit débuter après la période de retraite progressive, un nouveau choix peut être fait quant à la forme de cette prestation, aux termes du paragraphe 22(5) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.
FORMULE 6(article 30.1)Consentement de l’époux ou du conjoint de fait à la cessation du versement de la prestation réversible
Moi, , je certifie être a) l’époux ou b) le conjoint de fait, au sens du paragraphe 2(1) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, de , participant ancien au régime de pension connu sous le nom de, qui a pris sa retraite.
Ce régime de pension prévoit ce qui suit :
a) le montant de la prestation réversible à verser à mon époux ou à mon conjoint de fait en sa qualité de participant ancien qui a pris sa retraite est de$ par année;
b) le montant de la prestation au survivant qui me serait versée au décès de mon époux ou de mon conjoint de fait est de $ par année.
Je comprends :
que je dois consentir à la cessation du paiement de la prestation réversible mentionnée en a) pour qu’une prestation de retraite progressive puisse être versée à mon époux ou à mon conjoint de fait;
qu’en donnant mon consentement, je renonce à la prestation au survivant mentionnée en b) qui, à l’heure actuelle, me serait versée si mon époux ou mon conjoint de fait décédait;
que si mon époux ou mon conjoint de fait décède durant la période de versement de la prestation de retraite progressive, la prestation au survivant sera versée à la personne qui est alors son époux ou son conjoint de fait;
qu’un nouveau choix quant à la forme de la prestation qui débutera après la période de retraite progressive pourra être fait lorsque cette prestation débutera, conformément au paragraphe 22(5) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.
Compte tenu de ce qui précède, et conformément à l’alinéa 16.1(3)b) de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, je consens par les présentes à la cessation du paiement de la prestation réversible mentionnée en a).
Signé à le 20
Nom de l’époux ou du conjoint de fait
Signature de l’époux ou du conjoint de fait
Nom du témoin (ne peut être le participant ancien)
Signature du témoin
- DORS/2001-194, art. 5 et 6
- DORS/2009-100, art. 3 et 4
- Date de modification :