Règlement sur la surveillance de l’aide médicale à mourir (DORS/2018-166)
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ANNEXE 1(alinéa 5(1)a), paragraphes 6(1), 6.1(1) et 7(1) et (2), article 8, alinéa 9a) et paragraphe 16(1))Renseignements de base — Demande d’aide médicale à mourir
1 Renseignements ci-après au sujet de la personne qui a fait la demande d’aide médicale à mourir :
a) date de naissance;
b) sexe à la naissance et identité de genre;
c) race ou identité autochtone et tout handicap, si la personne a consenti à fournir ces renseignements;
d) lieu de résidence habituel et conditions de logement à la date à laquelle le responsable des évaluations préliminaires ou le praticien a reçu la demande;
e) numéro d’assurance-maladie et province ou territoire qui l’a délivré ou, dans le cas où la personne n’a pas un tel numéro, province ou territoire où elle avait son lieu de résidence habituel à la date à laquelle le responsable des évaluations préliminaires ou le praticien a reçu la demande;
f) code postal associé au numéro d’assurance-maladie ou, dans le cas où la personne n’a pas un tel numéro, code postal de son lieu de résidence habituel à la date à laquelle le responsable des évaluations préliminaires ou le praticien a reçu la demande.
2 Renseignements ci-après au sujet du praticien :
a) nom;
b) profession, à savoir médecin ou infirmier praticien;
c) s’agissant d’un médecin de famille, une mention à cet effet;
d) s’agissant d’un médecin autre qu’un médecin de famille, son champ de spécialisation;
e) province ou territoire où il exerce sa profession et, dans le cas où il exerce dans plusieurs provinces ou territoires, province ou territoire où il a reçu la demande;
f) numéro de permis d’exercice qui lui a été attribué dans la province ou le territoire où il a reçu la demande;
g) numéro de téléphone, adresse postale et adresse électronique qu’il utilise pour son travail;
h) mention indiquant si, d’après ce qu’il sait ou croit savoir, la personne qui a fait la demande l’avait déjà consulté concernant sa santé, pour une raison autre que le fait de chercher à obtenir l’aide médicale à mourir, avant qu’il ne reçoive la demande.
2.1 Renseignements ci-après au sujet du responsable des évaluations préliminaires :
a) nom;
b) profession;
c) province ou territoire où il travaille;
d) numéro de téléphone, adresse postale et adresse électronique qu’il utilise pour son travail.
3 Renseignements ci-après au sujet de la demande :
a) date à laquelle la personne a fait la demande;
b) mention indiquant si le responsable des évaluations préliminaires ou le praticien l’a reçue directement de la personne en cause ou par l’intermédiaire d’un responsable des évaluations préliminaires, d’un praticien, d’un service de coordination de soins ou d’un autre tiers.
4 Mention du responsable des évaluations préliminaires ou du praticien indiquant, s’il le sait, si la personne avait déjà fait une demande d’aide médicale à mourir et, dans l’affirmative, l’issue de cette demande.
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