Règlement sur les certificats du Tribunal d’appel des transports du Canada (DORS/2004-130)

En ce qui concerne la contravention à/au :(texte désigné) commise par (nom du contrevenant) le (date)

Après avoir examiné les documents soumis par le ministre et vérifié qu’aucune requête en révision n’a été déposée auprès du Tribunal, je certifie qu’une amende de (montant)$ a été imposée par voie d’avis

(cocher la case pertinente)

• ☐ signifié à personne à (nom du contrevenant) le (date) ou

• ☐ envoyé à (nom du contrevenant) par courrier recommandé ou certifié le (date);

que (nom du contrevenant) a omis de verser l’amende et de présenter une requête en révision dans le délai précisé dans l’avis, à savoir au plus tard le (date), et que cette omission par (nom du contrevenant) vaut déclaration de responsabilité à l’égard de la contravention indiquée dans l’avis et que la somme de (montant)$ précisée dans l’avis demeure impayée.

Le jour de/d’ 20

Signé par : Nom du président ou du vice-président du Tribunal

Adresse du Tribunal