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Règlement sur la distraction de pensions

Version de l'annexe du 2020-12-23 au 2024-08-18 :


ANNEXE II(article 14)

Canada flag
Public Works and ​Governments ServiceTravaux publics et Services gouvernementaux

Protected “B” when completed

Protégé « B » une fois rempli

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Demande au titre de l’article 35.3 de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 14 du Règlement sur la distraction de pensions

PARTIE 1Participant au régime

Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du participant au régime.

1Name (given names, surname)– Nom (prénoms, nom de famille)2Date of birth – Date de naissance
Y –AMD – J
3Most recent known addressPostal code – Code postal4Social Insurance No. (optional)
Dernière adresse connueN° d’assurance sociale (facultatif)
5Last public service employer – Dernier employeur dans la fonction publique
Department – Agency / Crown corporationBranchLocation
Ministère – Organisme/Société d’ÉtatDirection généraleLieu
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6Please provide any other information that might aid in identifying the plan member.7Date of retirement (if known)
Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le participant au régime.
Date de la retraite (si elle est connue)
Y– AMD – J
8Superannuation No. (if known)
N° de pension de retraite (s’il est connu)

PARTIE 2Requérant

9Applicant’s name (given names, surname) – Nom du réquérant (prénoms, nom de famille)
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10Is the applicant the person named in the financial support order as being entitled to support?

YesIf yes, go to item 13
Le requérant est-il la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments?OuiSi oui, passez à l’article 13

NoIf no, complete items 11 and 12
NonSi non, passez aux articles 11 et 12
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11Relationship to the person named in the financial support order as being entitled to support
Lien avec la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments
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12Person named in the financial support order as being entitled to support (given names, surname), if different from the applicant13Date of birth – Date de naissance
Personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments (prénoms, nom de famille) si différente du requérantY – AMD – J
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14Address to which the information is to be sentPostal code – Code postal15Preferred language – Langue préférée
Adresse à laquelle les renseignements doivent être envoyés

English/Anglais

French/Français
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PARTIE 3Documents

Joignez à la demande une copie de l’ordonnance de soutien financier en vertu de laquelle la demande est faite.

PARTIE 4Autorisation

Je demande des renseignements sur les prestations de pension concernant le participant au régime nommé à la partie 1 de la présente demande, au titre de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et du Règlement sur la distraction de pensions. Je comprends qu’une note faisant état de ma demande sera versée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m’auront été envoyés.

Signature

Date (YYYY/MM/DD)

Date (AAAA-MM-JJ)

Minister of Public Works and Government Services / Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux
Government of Canada Pension Centre – Mail Facility / Centre des pensions du gouvernement du Canada — Service du courrier
150 Dion Boulevard / 150, boulevard Dion
Send the duly completed application toP.O. Box 8000 / C.P. 8000
Transmettez la demande dûment remplie à l’adresseMatane, Quebec G4W 4T6 / Matane (Québec) G4W 4T6
PWGSC-TPSGC 2491 (2/97)
  • DORS/97-177, art. 16
  • DORS/2020-265, art. 28

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