Règlement sur la distraction de pensions
Version de l'annexe du 2020-12-23 au 2024-08-18 :
ANNEXE II(article 14)
Public Works and Governments Service | Travaux publics et Services gouvernementaux | Protected “B” when completed Protégé « B » une fois rempli | ||
Demande au titre de l’article 35.3 de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 14 du Règlement sur la distraction de pensions
PARTIE 1Participant au régime
Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du participant au régime.
1 | Name (given names, surname)– Nom (prénoms, nom de famille) | 2 | Date of birth – Date de naissance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Y –A | M | D – J | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Most recent known address | Postal code – Code postal | 4 | Social Insurance No. (optional) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dernière adresse connue | N° d’assurance sociale (facultatif) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Last public service employer – Dernier employeur dans la fonction publique | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Department – Agency / Crown corporation | Branch | Location | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ministère – Organisme/Société d’État | Direction générale | Lieu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Please provide any other information that might aid in identifying the plan member. | 7 | Date of retirement (if known) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le participant au régime. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de la retraite (si elle est connue) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Y– A | M | D – J | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Superannuation No. (if known) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N° de pension de retraite (s’il est connu) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PARTIE 2Requérant
9 | Applicant’s name (given names, surname) – Nom du réquérant (prénoms, nom de famille) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Is the applicant the person named in the financial support order as being entitled to support? | ☐ | Yes | If yes, go to item 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le requérant est-il la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments? | Oui | Si oui, passez à l’article 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
☐ | No | If no, complete items 11 and 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Non | Si non, passez aux articles 11 et 12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Relationship to the person named in the financial support order as being entitled to support | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lien avec la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Person named in the financial support order as being entitled to support (given names, surname), if different from the applicant | 13 | Date of birth – Date de naissance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments (prénoms, nom de famille) si différente du requérant | Y – A | M | D – J | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | Address to which the information is to be sent | Postal code – Code postal | 15 | Preferred language – Langue préférée | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adresse à laquelle les renseignements doivent être envoyés | ☐ | English/Anglais | ☐ | French/Français | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PARTIE 3Documents
Joignez à la demande une copie de l’ordonnance de soutien financier en vertu de laquelle la demande est faite.
PARTIE 4Autorisation
Je demande des renseignements sur les prestations de pension concernant le participant au régime nommé à la partie 1 de la présente demande, au titre de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et du Règlement sur la distraction de pensions. Je comprends qu’une note faisant état de ma demande sera versée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m’auront été envoyés.
Signature | Date (YYYY/MM/DD) Date (AAAA-MM-JJ) | |||||||||
Minister of Public Works and Government Services / Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux | ||||||||||
Government of Canada Pension Centre – Mail Facility / Centre des pensions du gouvernement du Canada — Service du courrier | ||||||||||
150 Dion Boulevard / 150, boulevard Dion | ||||||||||
Send the duly completed application to | P.O. Box 8000 / C.P. 8000 | |||||||||
Transmettez la demande dûment remplie à l’adresse | Matane, Quebec G4W 4T6 / Matane (Québec) G4W 4T6 | |||||||||
PWGSC-TPSGC 2491 (2/97) |
- DORS/97-177, art. 16
- DORS/2020-265, art. 28
- Date de modification :