Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs (DORS/2012-294)

1 Institution financière concernée (inscrire le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés (indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisés, fonds de revenu viager, régimes d’épargne immobilisés restreints et fonds de revenu viager restreints que vous détenez auprès de l’institution financière indiquée à l’article 1 et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds)

a)

b)

c)

3 Certification

Moi, (nom du demandeur) , du (adresse du demandeur) , ville de , province de , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes indiqués à l’article 2. À la date où je signe la présente certification (cocher toutes les affirmations applicables)

A) Retrait effectué pour assumer des dépenses liées à un traitement médical, un traitement relié à une invalidité ou une technologie d’adaptation :
a)	Le revenu total que je prévois de toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point 4G ci-dessous ni d’aucun retrait effectué au titre des alinéas 38(1)e), 39(1)f), 40(1)k) et 41(1)k) du Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs au cours des trente jours précédant la date de la présente certification), est de $.
b)	Je produis un certificat signé par un médecin indiquant que le traitement médical, le traitement relié à une invalidité ou la technologie d’adaptation est nécessaire.
c)	Je prévois d’engager des dépenses liées au traitement médical, au traitement relié à une invalidité ou à la technologie d’adaptation mentionné dans le certificat du médecin de $, ce qui représente plus de 20 % du revenu total que je prévois de toucher pour l’année civile.
d)	Je n’ai effectué aucun retrait au titre des alinéas 38(1)e), 39(1)f), 40(1)k) et 41(1)k) du Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs pendant l’année civile, sauf au cours des trente jours précédant la date de la présente certification.
B) Retrait effectué en raison de faibles revenus
	Le revenu total que je prévois de toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point 4G ci-dessous ni d’aucun retrait effectué au titre des alinéas 38(1)e), 39(1)f), 40(1)k) et 41(1)k) du Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs au cours des trente jours précédant la date de la présente certification), est inférieur aux trois quarts du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs.

4 Montant du retrait demandé

Montant du retrait demandé
A	Revenu prévu pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu	$
B	Total des retraits effectués pendant l’année civile, en raison de difficultés financières, de régimes régis par une loi fédérale : tout régime enregistré d’épargne-retraite immobilisé, fonds de revenu viager, régime d’épargne immobilisé restreint et fonds de revenu viager restreint	$
	B(i) : partie du total indiqué en B qui représente des retraits effectués en raison de faibles revenus	$
	B(ii) : partie du total indiqué en B qui représente des retraits effectués pour assumer des dépenses liées à des traitements médicaux ou à une invalidité	$
C	Somme représentant 50 % du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs	$
Calcul de la partie qui représente un retrait effectué en raison de faibles revenus
(Remplir seulement si vous voulez effectuer un retrait en raison de faibles revenus)
D	Partie du retrait effectué en raison de faibles revenus
	Reporter le montant inscrit au point D(iv) s’il est supérieur à 0, sinon inscrire 0			$
	D(i)	A – B	$
	D(ii)	66,6 % de D(i)	$
	D(iii)	C – D(ii)	$
	D(iv)	D(iii) – B(i)	$
Calcul de la partie qui représente un retrait effectué pour assumer des dépenses liées à des traitements médicaux ou à une invalidité
(Remplir seulement si vous voulez effectuer un retrait pour ces raisons)
E	Montant des dépenses prévues qui sont liées à des traitements médicaux ou à une invalidité, pour lesquelles un retrait d’un régime immobilisé est demandé
	Reporter le montant inscrit à E(v)			$
	E(i) Montant des dépenses prévues, au cours de l’année civile, qui sont liées à des traitements médicaux ou à une invalidité, pour lesquelles un certificat médical est nécessaire		$
	E(ii)	A – B	$
	E(iii)	20 % de E(ii)	$
	E(iv)	Si E(i) est supérieur ou égal à E(iii), inscrire E(i), sinon inscrire 0	$
	E(v)	Inscrire le moins élevé de E(iv) et C		$
Calcul de la partie qui représente un retrait fondé sur des difficultés financières
(Remplir seulement si vous voulez effectuer un retrait fondé sur des difficultés financières)
F	Somme totale pouvant être retirée en raison de difficultés financières
	Reporter le montant inscrit à F(iii)			$
	F(i)	D + E	$
	F(ii)	C – B	$
	F(iii)	Inscrire le moins élevé de F(i) et F(ii)	$
G	Montant total du retrait demandé
	Inscrire F ou un montant moindre			$

5 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

.

Signature du demandeur

Toute personne autorisée à faire prêter serment

1 Institution financière concernée (inscrire le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés (indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisés, fonds de revenu viager, régimes d’épargne immobilisés restreints et fonds de revenu viager restreints que vous détenez auprès de l’institution financière indiquée à l’article 1 et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds)

a)

b)

c)

3 Certification du demandeur

Moi, (nom du demandeur) , du (adresse du demandeur) , ville de , province de , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes indiqués à l’article 2. J’ai l’intention de retirer ou de transférer $ de ces régimes.

À la date où je signe la présente certification (cocher une seule affirmation)

a)	Je n’ai pas d’époux ou de conjoint de fait, au sens du paragraphe 2(1) de la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs.
b)	J’ai un époux ou un conjoint de fait, au sens du paragraphe 2(1) de la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs, et il consent à ce que je retire la somme mentionnée ci-dessus des régimes immobilisés indiqués à l’article 2. (Si vous cochez cette affirmation, votre époux ou conjoint de fait doit remplir la partie 6 ci-dessous « Certification de l’époux ou du conjoint de fait ».)

4 Reconnaissance des faits

Je comprends que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés, il se peut qu’ils ne bénéficient plus de la protection prévue par la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs et le Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs.

Je comprends que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés, il se peut qu’ils constituent des revenus imposables au titre de la Loi de l’impôt sur le revenu ou de toute autre loi applicable.

Je comprends que j’ai peut-être besoin de consulter un spécialiste en mesure de me renseigner sur les conséquences financières et juridiques de tels retraits ou transferts.

5 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

.

Signature du demandeur

Toute personne autorisée à faire prêter serment

6 Certification de l’époux ou du conjoint de fait

Moi, (nom de l’époux ou du conjoint de fait), du (adresse de l’époux ou du conjoint de fait) , ville de , province de , je certifie ce qui suit :

Je suis l’époux ou le conjoint de fait du détenteur des régimes indiqués à l’article 2.

Je comprends :

• a) que le demandeur a l’intention de retirer ou de transférer des fonds des régimes immobilisés indiqués à l’article 2, ce qu’il ne peut faire sans mon consentement;

• b) que, tant que les fonds demeurent dans ces régimes, je peux avoir droit à une part de ces fonds dans l’éventualité d’un échec de notre union ou du décès du détenteur;

• c) que, si des fonds sont retirés ou transférés de ces régimes, il se peut que je perde mes droits sur ces fonds;

• d) que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés, il se peut qu’ils ne bénéficient plus de la protection prévue par la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs et le Règlement sur les régimes de pension agréés collectifs;

• e) que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés, il se peut qu’ils constituent des revenus imposables au titre de la Loi de l’impôt sur le revenu ou de toute autre loi applicable;

• f) que j’ai peut-être besoin de consulter un spécialiste en mesure de me renseigner sur les conséquences financières et juridiques de tels retraits ou transferts.

7 Consentement de l’époux ou du conjoint de fait

Je consens à ce que le détenteur retire ou transfère des régimes immobilisés la somme indiquée à l’article 3.

8 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

.

Signature de l’époux ou du conjoint de fait

Toute personne autorisée à faire prêter serment

1 Institution financière concernée (inscrire le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés (indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisés, fonds de revenu viager, régimes d’épargne immobilisés restreints et fonds de revenu viager restreints que vous détenez auprès de toute institution financière, en plus de celle indiquée à l’article 1, et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds)

a)

b)

c)

3 Certification

Moi, (nom du demandeur) , du (adresse du demandeur) , ville de , province de , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes immobilisés indiqués à l’article 2. À la date où je signe la présente certification, la valeur totale de ces régimes est de $.

Cette valeur est inférieure à 50 % du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi sur les régimes de pension agréés collectifs.

4 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

.

Signature du demandeur

Toute personne autorisée à faire prêter serment