ANNEXE 1(sous-alinéa 3b)(i), article 3.1 et alinéas 4(3)a) et (3.1)a))Renseignements à fournir par la personne visée à l’alinéa 12(3)a) de la loi, si elle transporte les espèces ou les effets pour son propre compte
PARTIE A
Renseignements relatifs à la personne visée à l’alinéa 12(3)a) de la Loi
1
Le nom de la personne
2
Son adresse permanente
3
Sa citoyenneté
4
Sa date de naissance
5
Son numéro de téléphone
6
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne et le numéro du document ou le numéro associé au renseignement
7
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
PARTIE B
Renseignements sur l’importation ou l’exportation
0.1
Une mention indiquant s’il s’agit d’une importation ou d’une exportation
1
Le point de départ de la personne qui fait la déclaration (ville, pays)
2
Son point d’arrivée (ville, pays)
3
Ses points de transit (ville, pays)
4
Les dates de ses déplacements
PARTIE C
Renseignements relatifs à chacune des espèces importées ou exportées
1
Le type d’espèces
2
Son territoire ou pays d’émission
3
La somme importée ou exportée, dans la devise en cause et en dollars canadiens, ainsi que le taux de change utilisé
4
Le but de l’importation ou de l’exportation
PARTIE D
Renseignements relatifs à chaque effet importé ou exporté
1
Le type d’effet
2
Le montant et la devise de l’effet, son montant en dollars canadiens et le taux de change utilisé
3
Son émetteur
4
Sa date d’émission
5
Son numéro de série ou tout autre numéro d’identification
