ANNEXE 3(alinéas 7(1)c), 30(1)c) et e), 33(1)c) et e) et 70(1)c), paragraphe 131(3) et article 152)Déclaration relative à la réception de télévirements par le destinataire
PARTIE A
Renseignements relatifs au télévirement
1
Le numéro qui identifie la réception du télévirement à titre de destinataire
2*
Le type de télévirement (SWIFT ou non)
3*
La date de réception du télévirement par le destinataire
4*
L’heure de réception du télévirement par le destinataire
5*
Le montant des fonds reçus par le destinataire
6*
Les type et montant de chaque monnaie fiduciaire liée à la réception du télévirement par le destinataire
7
Les taux de change utilisés
8
Dans le cas d’un message SWIFT, les renseignements supplémentaires sur le paiement qui sont requis dans le message
9
L’origine des fonds en cause, si elle est recueillie dans le cours normal des activités
10
S’ils sont recueillis dans le cours normal des activités, le nom des personnes ou entités qui constituent l’origine des fonds en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
11*
Les détails ci-après à l’égard de la remise des fonds reçus à titre de destinataire ou de la remise faite en échange de ces fonds :
a)
la manière dont la remise est effectuée
b)
si la remise est sous forme de fonds, les types de fonds en cause et le montant pour chaque type
c)
si la remise n’est pas sous forme de fonds, la forme de la remise et, si elle diffère du montant des fonds reçus à titre de destinataire, la valeur de la remise
d)
le nom des personnes ou entités liées à la remise, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de qui le compte où la police est détenu ou, à défaut de compte ou de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
PARTIE B
Renseignements sur le compte et sur les numéros de référence
1*
Les numéros de compte et autres numéros de référence équivalents liés au télévirement
1.1*
Le nom de la personne ou entité auprès de qui le compte est détenu ou de celle qui a émis le numéro de référence
2
Le type de compte
3
Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
4
Le nom de chaque titulaire du compte
5
Le type de monnaie fiduciaire du compte
6
La date d’ouverture du compte
PARTIE C
Renseignements relatifs à la personne qui demande que soit amorcé un télévirement
1*
Le nom de la personne
2
Son nom d’emprunt
3
Sa date de naissance
4*
Son adresse
5
Son pays de résidence
6
Son adresse de courriel
7
Son numéro de téléphone
8
La nature de son entreprise principale ou sa profession
9
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
10
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
11
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
12
Le nom ou la dénomination sociale de l’employeur de la personne
13
Si la demande est faite en ligne, le type d’appareil utilisé
14
Le numéro d’identification de l’appareil
15
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
16
Le nom d’utilisateur de la personne
17
Les date et heure de la session en ligne de la personne au cours de laquelle la demande est faite
PARTIE D
Renseignements relatifs à l’entité qui demande que soit amorcé un télévirement
1*
La dénomination sociale de l’entité
2*
Son adresse
3
Son numéro de téléphone
4
La nature de son entreprise principale
5
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
6
Le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier l’entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Si la demande est faite en ligne, le type d’appareil utilisé
10
Le numéro d’identification de l’appareil
11
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
12
Le nom d’utilisateur de l’entité
13
Les date et heure de la session en ligne de l’entité au cours de laquelle la demande est faite
PARTIE E
Renseignements relatifs au titulaire du compte duquel les fonds sont prélevés (s’il n’est pas la personne ou entité visée aux parties C ou D)
1*
Le nom ou la dénomination sociale du titulaire du compte
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier le titulaire du compte ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Le lien du titulaire du compte avec la personne ou entité qui demande que les fonds soient prélevés
10
Si le titulaire est une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Si le titulaire est une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE F
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui la demande pour que soit amorcé un télévirement est faite
1
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
La nature de son entreprise principale ou sa profession
4
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
5
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui demande que soit amorcé le télévirement
6
Dans le cas d’une personne, sa date de naissance
7
Dans le cas d’une entité, son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE G
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui amorce le télévirement
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3*
Si elle est membre de la SWIFT, son code identificateur de banque ou son code d’identification d’entité
4
Tout autre numéro d’identification qui lui est attribué dans le cadre de ses activités de télévirement
5
Le numéro qui identifie son établissement
PARTIE H
Renseignements relatifs à toute personne ou entité qui exécute un télévirement amorcé par une autre personne ou entité
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3*
Si elle est membre de la SWIFT, son code identificateur de banque ou son code d’identification d’entité
4
Tout autre numéro d’identification qui lui est attribué dans le cadre de ses activités de télévirement
5
Son lien avec la personne ou entité qui amorce le télévirement
6
Son lien avec la personne ou entité qui est ou sera la destinataire du télévirement
PARTIE I
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui est la destinataire d’un télévirement
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3*
Si elle est membre de la SWIFT, son code identificateur de banque ou son code d’identification d’entité
4
Tout autre numéro d’identification qui lui est attribué dans le cadre de ses activités de télévirement
5*
Le type de personne ou d’entité, selon la description prévue à l’article 5 de la Loi
6*
Le numéro qui identifie l’établissement où elle reçoit le télévirement à titre de destinataire
7*
Le nom d’une personne-ressource
8
L’adresse de courriel de la personne-ressource
9*
Le numéro de téléphone de la personne-ressource
PARTIE J
Renseignements relatifs à toute autre personne ou entité qui a participé à un télévirement qui est un message SWIFT
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3*
Si elle est membre de la SWIFT, son code identificateur de banque ou son code d’identification d’entité
4
Tout autre numéro d’identification qui lui est attribué dans le cadre de ses activités de télévirement
5
Son lien avec la personne ou entité qui amorce le télévirement
6
Son lien avec la personne ou entité qui exécute le télévirement
7
Son lien avec la personne ou entité qui est la destinataire du télévirement
PARTIE K
Renseignements relatifs au bénéficiaire
1*
Le nom ou la dénomination sociale du bénéficiaire
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7*
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier le bénéficiaire ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Si le bénéficiaire a reçu le paiement en ligne, son nom d’utilisateur
10
Si le bénéficiaire est une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Si le bénéficiaire est une entité :
a)*
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)*
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE L
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui le bénéficiaire recevra la remise
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9*
Le lien de la personne ou entité avec le bénéficiaire
10
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
