ANNEXE 1(alinéa 7(1)a), articles 18 et 25, alinéas 30(1)a) et 33(1)a), articles 39, 48, 54, 60 et 66, alinéa 70(1)a), article 78, paragraphe 131(3) et article 152)Déclaration relative à la réception d’espèces
PARTIE A
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui fait la déclaration et à l’établissement où les espèces ont été reçues
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Le type de personne ou d’entité, selon la description prévue à l’un ou l’autre des alinéas 5a) à h.1) et k) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou entité visée à l’un ou l’autre des alinéas 5i), j) et l) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité visée à cet alinéa et prévue par règlement
3*
Le numéro d’identification attribué par le Centre à la personne ou entité
4*
Le numéro qui identifie l’établissement
5*
L’adresse de l’établissement
6*
Le nom d’une personne-ressource
7
L’adresse de courriel de la personne-ressource
8*
Le numéro de téléphone de la personne-ressource
PARTIE B
Renseignements relatifs à l’opération
1*
La date de l’opération ou l’indicateur de dépôt de nuit
2*
L’heure de l’opération
3*
La date de l’inscription, si elle diffère de celle de l’opération
4*
Les type et montant de chaque monnaie fiduciaire en cause
5*
La manière dont l’opération est effectuée
6
Les taux de change utilisés
7
L’objet de l’opération
8
L’origine des espèces en cause
9
Le nom des personnes ou entités qui constituent l’origine des espèces en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police ou, à défaut, leur numéro d’identification
10*
Les détails ci-après à l’égard de la remise des espèces reçues ou de la remise faite en échange de ces espèces :
a)
la manière dont la remise est effectuée
b)
si la remise est sous forme de fonds, les types de fonds en cause et le montant pour chaque type
c)
si la remise n’est pas sous forme de fonds, la forme de la remise et, si elle diffère du montant des espèces reçues, la valeur de la remise
d)
le nom des personnes ou entités liées à la remise, ainsi que leur numéro de compte ou de police ou, à défaut, leur numéro d’identification
PARTIE C
Renseignements sur le compte et sur les numéros de référence
1*
Les numéros de compte et les autres numéros de référence équivalents liés à la réception d’espèces ou à la remise
2*
Le type de compte
3*
Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
4*
Le nom de chaque titulaire du compte
5*
Le type de monnaie fiduciaire du compte
6
La date d’ouverture du compte
PARTIE D
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui effectue l’opération, s’il ne s’agit pas d’un dépôt porté au crédit d’un compte d’affaires
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5*
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6*
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7*
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)*
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
10*
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE E
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui effectue l’opération, si l’opération comprend un dépôt porté au crédit d’un compte d’affaires autre qu’un dépôt de nuit ou qu’un dépôt express
1*
Le nom de la personne ou entité
PARTIE F
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui une opération est effectuée
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5*
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9*
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité effectuant l’opération
10
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)*
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE G
Renseignements relatifs au bénéficiaire
1*
Le nom ou la dénomination sociale du bénéficiaire
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier le bénéficiaire ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Le lien du bénéficiaire avec la personne ou entité effectuant l’opération
10
Si le bénéficiaire est une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Si le bénéficiaire est une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
