ANNEXE 1(paragraphe 9(1) et article 11)Déclaration des opérations douteuses
PARTIE A
Renseignements sur l’établissement où l’opération a été effectuée
1*
Le type de personne ou d’entité qui fait la déclaration, selon la description prévue aux alinéas 5a) à h) et k) à m) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou d’une entité visée aux alinéas 5i) ou j) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité qu’elle exerce, selon la description prévue aux articles 3 à 8 du présent règlement
2*
Le numéro d’identification de l’établissement où l’opération a été effectuée (par ex. le numéro d’identification de l’institution, le numéro de licence, de permis ou d’enregistrement), le cas échéant
3*
Le nom au complet de la personne qui fait la déclaration ou la dénomination sociale au complet de l’entité qui la fait
4*
L’adresse au complet de l’établissement où l’opération a été effectuée
5*
Le nom de la personne à contacter et son numéro de téléphone
PARTIE B
Renseignements sur l’opération
1*
La date de l’opération ou l’indicateur de dépôt de nuit
2
L’heure de l’opération
3
La date d’inscription de l’opération (si elle diffère de la date de l’opération)
4*
Le détail de l’opération et son objet, notamment le type de fonds, le montant de l’opération, la devise utilisée et, le cas échéant, le nom et le numéro des autres institutions en cause ainsi que le nom et le numéro de compte des autres personnes ou entités en cause
5*
La façon dont il est disposé des fonds, le montant de cette opération, la devise utilisée et, le cas échéant, le nom et le numéro des autres institutions en cause ainsi que le nom, le numéro de compte et de police des autres personnes ou entités en cause
6*
La manière dont l’opération est effectuée (succursale ou bureau, guichet automatique, véhicule blindé, poste, messager, téléphone ou autre)
7
Le numéro d’identité de la personne qui, la première, a soupçonné que l’opération était douteuse
PARTIE C
Renseignements sur le compte (le cas échéant)
1*
Le numéro du compte
2*
Le numéro de la succursale ou le numéro de transit
3*
Le type de compte (personnel, commercial, fiduciaire ou autre)
4*
Le nom au complet de chaque titulaire du compte
5*
La devise dans laquelle les opérations sont effectuées sur le compte
6
La date d’ouverture du compte
7
La date de fermeture du compte, le cas échéant
8*
La mention que le compte est ou non actif ou qu’il est en veilleuse
PARTIE D
Renseignements sur la personne qui effectue l’opération
1
Le nom au complet de la personne
2*
Le numéro de client que lui a attribué la personne ou l’entité qui fait la déclaration, le cas échéant
3
Son adresse au complet
4
Son pays de résidence
5
Son numéro de téléphone personnel
6
Sa citoyenneté
7
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage de cette carte n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — le passeport, la fiche d’établissement ou la carte de résident permanent) et le numéro du document
8
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
9
Sa date de naissance
10
Son métier ou sa profession
11
Son numéro de téléphone d’affaires
12
Le nom de son employeur
13
L’adresse d’affaires au complet de son employeur
14
Le numéro de téléphone d’affaires de son employeur
PARTIE E
Renseignements sur l’entité pour le compte de laquelle l’opération est effectuée (le cas échéant)
1
La dénomination sociale de l’entité
2
Le nom au complet de toutes les personnes ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
3
La nature de l’entreprise de l’entité
4
L’adresse au complet de l’entité
5
Le numéro de téléphone de l’entité
6
Le numéro de constitution de l’entité et le lieu de délivrance de son certificat de constitution, le cas échéant
PARTIE F
Renseignements sur la personne pour le compte de laquelle l’opération est effectuée (le cas échéant)
1
Le nom au complet de la personne
2
Son adresse au complet
3
Son numéro de téléphone personnel
4
Son numéro de téléphone d’affaires
5
Sa citoyenneté
6
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage de cette carte n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — le passeport, la fiche d’établissement ou la carte de résident permanent) et le numéro du document
7
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
8
Sa date de naissance
9
Son pays de résidence
10
Son métier ou sa profession
11
Le nom de son employeur
12
L’adresse d’affaires au complet de son employeur
13
Le numéro de téléphone d’affaires de son employeur
14
Le lien entre la personne et celle qui effectue l’opération pour son compte
PARTIE G
Description de l’activité douteuse
1*
Un énoncé détaillé des motifs de soupçonner que l’opération est liée à la perpétration d’une infraction de recyclage des produits de la criminalité ou d’une infraction de financement des activités terroristes
PARTIE H
Mesure prise à la suite de la déclaration (le cas échéant)
