Règlement sur la quarantaine
Version de l'annexe du 2006-03-22 au 2006-12-11 :
ANNEXE I(art. 29)
Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social Direction générale des services médicaux — Service de quarantaine
Avis de surveillance et engagement à se présenter devant le médecin régional compétent
| SECTION A — PERSONNE S'ENGAGEANT À SE PRÉSENTER | NUMÉRO DE SÉRIE | ||
| NOM DE FAMILLE (lettres moulées) | PRÉNOMS | SEXE M F | AUTRES PERSONNES |
| ADRESSE DE LA DESTINATION | ADRESSE DE LA RÉSIDENCE | DATE DU MESSAGE TRANSMIS PAR TÉLÉPHONE/TÉLÉGRAMME | |
| MODE D'ARRIVÉE | PORT DE DÉPART | PORT D'ARRIVÉE | DATE D'ARRIVÉE |
| (Ligne aérienne et numéro de vol ou nom du navire) | |||
SECTION B — AVIS DE SURVEILLANCE
Vous êtes autorisé à vous rendre directement à votre adresse de destination si,
a) une fois arrivé à votre adresse de destination, vous vous présentez devant le médecin régional compétent et si vous vous placez sous sa surveillance pour une période de
jours; et si
b) vous signez l'engagement prescrit ci-dessous.
Signature de l'agent de quarantaine
SECTION C — ENGAGEMENT À SE PRÉSENTER ET À SE SOUMETTRE À LA SURVEILLANCE
J'accuse réception de l'Avis d'engagement et de surveillance, que je comprends et, une fois autorisé par un agent de quarantaine à me rendre directement à destination, je m'engage par les présentes à me présenter, dès mon arrivée, devant le médecin régional compétent et à me placer sous sa surveillance pour une période de.jours.
Signé en cejour d'19
Signature
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