FORMULE 34.1(article 380.3)Déclaration relative au dédommagement pour fraude
Canada,
Province de 
,
(circonscription territoriale).
Au tribunal qui détermine la peine de (nom du délinquant), déclaré(e) coupable d’une infraction mentionnée au paragraphe 380(1) du Code criminel, ou absous(absoute) de celle-ci en vertu de l’article 730 de la même loi.
Je soussigné(e), (nom du déclarant), déclare que (cocher la mention qui s’applique) :
[ ] (i) Je ne réclame aucun dédommagement pour les pertes que j’ai subies par suite de la perpétration de l’infraction.
[ ] (ii) Je réclame un dédommagement pour la somme de
$, pour les pertes que j’ai subies par suite de la perpétration de l’infraction.
Je déclare avoir subi les pertes ci-après, par suite de la perpétration de l’infraction :
(remplir le tableau ci-dessous si un dédommagement est réclamé)
Description (décrire chaque chose ayant fait l’objet de la fraude) | Valeur de la perte (indiquer, pour chaque chose ayant fait l’objet de la fraude, la valeur de la perte) |
|---|---|
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
Je comprends que la valeur de mes pertes doit pouvoir être déterminée facilement par le tribunal. À cette fin, il m’incombe de fournir au tribunal tous les documents nécessaires au soutien de ma requête en dédommagement, notamment les factures, reçus et estimations.
Fait le jour de 20, à
Signature du déclarant
- 2011, ch. 6, art. 5
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