Pension Diversion Regulations (SOR/84-48)

	Public Works and ​Governments Services Canada		Travaux publics et Services gouvernementaux Canada	Protected “B” when completed Protégé « B » une fois rempli

Application Under Section 35.3 of the Garnishment, Attachment and Pension Diversion Act and Section 14 of the Pension Diversion Regulations

PART 1Plan Member

Please provide the following information concerning the plan member.

1

Name (given names, surname) – Nom (prénoms, nom de famille)

2

Date of birth – Date de naissance

Y– A

M

D–J

3

Most recent known address

Postal code – Code postal

4

Social Insurance No. (optional)

Dernière adresse connue

N° d’assurance sociale (facultatif)

–

–

5

Last public service employer – Dernier employeur dans la fonction publique

Department — Agency / Crown corporation

Branch

Location

Ministère — Organisme/Société d’État

Direction générale

Lieu

6

Please provide any other information that might aid in identifying the plan member.

7

Date of retirement (if known)

Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le participant au régime.

Date de la retraite (si elle est connue)

Y –A

M

D –J

8

Superannuation No. (if known)

N° de pension de retraite (s’il est connu)

PART 2Applicant

9

Applicant’s name (given names, surname) – Nom du réquérant (prénoms, nom de famille)

10

Is the applicant the person named in the financial support order as being entitled to support?

☐

Yes

If yes, go to item 13

Le réquérant est-il la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments?

Oui

Si oui, passez à l’article 13

☐

No

If no, complete items 11 and 12

Non

Si non, répondez aux articles 11 et 12

11

Relationship to the person named in the financial support order as being entitled to support

Lien avec la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments

12

Person named in the financial support order as being entitled to support (given names, surname), if different from the applicant

13

Date of birth – Date de naissance

Personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments (prénoms, nom de famille) si différente du réquérant

Y –A

M

D – J

14

Address to which the information is to be sent

Postal code –Code postal

15

Preferred language – Langue préférée

Adresse à laquelle les renseignements doivent être envoyés

☐

English/Anglais

☐

French/Français

PART 3Documentation

A copy of the financial support order under which the application is made must be attached.

PART 4Authorization

I request pension benefits information in respect of the plan member named in Part 1 of this application in accordance with the Garnishment, Attachment and Pension Diversion Act and Pension Diversion Regulations. I understand that a notation reflecting that such a request has been made will be placed on the plan member’s personal record once the information is sent to me.