Règlement transitoire sur la sécurité des opérations de plongée dans la zone extracôtière Canada – Nouvelle-Écosse (DORS/2015-6)
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Règlement à jour 2024-03-06
ANNEXE 7(sous-alinéa 52b)(iii))
Fiche d’examen médical du plongeur
PARTIE 1 — À remplir par le médecin.
Inscrivez toute constatation anormale sur la présente fiche. Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu.
Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance Sexe : M/F
Taille : cm Poids : kg Traits distinctifs :
Apparence générale :
TÊTE, YEUX, OREILLES, NEZ ET GORGE : Normaux? Oui/Non Infection des voies respiratoires supérieures? Oui/Non Dents et gencives normales? Oui/Non Dentiers? Oui/Non Cou normal? Oui/Non
Sinus normaux? Oui/Non Résultats des radiographies dentaires normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page * Vision des couleurs normale? Oui/Non
Voies nasales | Conduit auditif externe | Tympans | Trompe d’Eustache | Audiométrie | |
---|---|---|---|---|---|
Côté droit normal? | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non |
Côté gauche normal? | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non |
Vision : Éloignée | Éloignée avec verres | Rapprochée | Rapprochée avec verres | Champ visuel normal | Fonds normaux |
---|---|---|---|---|---|
Oeil droit : | Oui/Non | Oui/Non | |||
Oeil gauche : | Oui/Non | Oui/Non | |||
Les deux yeux : | Oui/Non | Oui/Non |
PEAU : Éruptions? Oui/Non Infection? Oui/Non Parasites? Oui/Non Glandes lymphatiques normales? Oui/Non Épaisseur du pli cutané : Biceps gauche : mm Triceps gauche : mm Muscle sous-scapulaire gauche : mm Muscle sacro-iliaque gauche : mm Seins normaux? Oui/Non
SYSTÈME RESPIRATOIRE : Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non Bruits adventices? Oui/Non Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non Capacité vitale maximale (CVM) : 1. VEMS1/CVM % : %.
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE : Tension artérielle : / Pouls : / min. Varices? Oui/Non Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non Choc systolique normal? Oui/Non Bruits du coeur normaux? Oui/Non Souffle cardiaque? Oui/Non Électrocardiogramme normal? Oui/Non Résultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : test Ruffier)? Oui/Non Résultats d’épreuve d’effort sur électrocardiogramme normaux? Oui/Non/Inexistants.Note de bas de page +
Retour à la référence de la note de bas de page +Obligatoire pour tous les plongeurs de plus de 35 ans.
ABDOMEN : Organomégalie? Oui/Non Masses? Oui/Non Hernies? Oui/Non Système génito-urinaire normal? Oui/Non Rectum normal? Oui/Non
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE : Radiographies des articulations :Note de bas de page *
Retour à la référence de la note de bas de page *À la discrétion du médecin examinateur.
Épaules | Hanches | Genoux | |
---|---|---|---|
Côté droit normal? | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non |
Côté gauche normal? | Oui/Non | Oui/Non | Oui/Non |
Colonne vertébrale normale? Oui/Non Articulations et membres normaux? Oui/Non
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non
Nerfs crâniens normaux?
1 Oui/Non
2 Oui/Non
3 Oui/Non
4 Oui/Non
5 Oui/Non
6 Oui/Non
7 Oui/Non
8 Oui/Non
9 Oui/Non
10 Oui/Non
11 Oui/Non
12 Oui/Non
Réflexes : | Bicipital | Tricipital | Stylo-radial | Rotulien | Achilléen | Abdominal | Plantaire | Clonus du pied |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Côté droit | ||||||||
Côté gauche |
Fonction cérébelleuse normale? Oui/Non Fonction vestibulaire normale? Oui/Non Signe de Romberg présent? Oui/Non Signe de Nystagmus présent? Oui/Non Électro-encéphalogramme normal? Oui/Non/InexistantNote de bas de page * Électro-nystagmogrammes normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *
ANALYSES EN LABORATOIRE : Hb : g/dL HCT : Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page * (d’après l’examen médical initial)
Groupe sanguin : Azote uréique du sang : Note de bas de page *Créatinine : Note de bas de page *Autres :
Urine pH : Urine : albumine ? Oui/Non sucre ? Oui/Non protéines ? Oui/Non sang ? Oui/Non
Observations sur toute constatation anormale relevée :
Le sujet a-t-il un problème ou une maladie physique quelconque? | Oui/Non | |
Peut-il soutenir un effort prolongé? | Oui/Non | |
Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? | Oui/Non | |
Est-il inapte à la plongée de façon permanente? | Oui/Non | |
Est-il temporairement inapte à la plongée? | Oui/Non | Date du prochain examen : |
Est-il apte à la plongée avec restrictions? | Oui/Non | Préciser : |
Nom et adresse du médecin examinateur : | ||
Signature : Date : Lieu : |
PARTIE 2 — À remplir à l’encre par le plongeur.
Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu. En cas de doute, demandez l’avis du médecin examinateur.
a) Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : N. A. S. : No d’assurance-maladie provinciale :
b) Avez-vous déjà subi un examen médical de plongeur commercial? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez la date et le lieu : Quand avez-vous travaillé pour la première fois en milieu pressurisé?
c) Date et lieu de la dernière radiographie des os et des articulations : Autres radiographies : Précisions sur les vaccins reçus :
d) Avez-vous déjà souffert d’un des problèmes suivants?
1. Manifestations cutanées? Oui/Non 2. Douleurs ostéoarticulaires? Oui/Non 3. Manifestations neurologiques liées au système nerveux central? Oui/Non 4. Perturbations du système cardio-pulmonaire? Oui/Non 5. Accident vestibulaire? Oui/Non 6. Barotraumatisme pulmonaire (surpression pulmonaire)? Oui/Non 7. Embolie gazeuse artérielle? Oui/Non 8. Problèmes reliés à la compression? Oui/Non 9. Ostéonécrose (nécrose osseuse)? Oui/Non
Commentez toute réponse affirmative, en y indiquant les dates et le nombre de fois où vous avez éprouvé le problème :
e) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’une des affections ci-après ou été traité pour l’une d’elles?
1 AsthmeOui/Non
2 Fièvre des foins ou allergiesOui/Non
3 Allergie à des drogues ou à des médicamentsOui/Non
4 Pneumothorax (poumon affaissé)Oui/Non
5 Pneumonie ou pleurésieOui/Non
6 Bronchite ou autre maladie pulmonaireOui/Non
7 TuberculoseOui/Non
8 Troubles des sinusOui/Non
9 Maladie des oreillesOui/Non
10 Fièvre rhumatismaleOui/Non
11 Maladie ou souffle cardiaqueOui/Non
12 Douleurs ou palpitations thoraciquesOui/Non
13 VaricesOui/Non
14 Tendance au saignementOui/Non
15 Maladies de la peauOui/Non
16 DiabèteOui/Non
17 Maladies tropicalesOui/Non
18 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsieOui/Non
19 Traumatisme crânienOui/Non
20 Infarctus ou paralysieOui/Non
21 Céphalée sévère ou migraineOui/Non
22 Dépression nerveuse ou maladie mentaleOui/Non
23 Troubles oculairesOui/Non
24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomacOui/Non
25 Maladie de la vésicule biliaireOui/Non
26 Diarrhée ou maladie intestinaleOui/Non
27 Jaunisse ou hépatiteOui/Non
28 Maladie transmise sexuellementOui/Non
29 Mal de dent ou problèmes dentairesOui/Non
30 Maladie ou blessure des os ou des articulationsOui/Non
31 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniquesOui/Non
32 Autres maladies ou blessures gravesOui/Non
33 Femmes : maladie gynécologique ou problèmes de santé liés à la grossesseOui/Non
34 Mal des transportsOui/Non
Commentez toute réponse affirmative, en indiquant les dates :
f) Si vous avez été hospitalisé ou opéré, indiquez les dates et lieux :
g) Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :
h) Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :
i) Si vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous? Nombre par jour : Si vous consommez de l’alcool, combien de verres de vin ___/semaine, de bière ___/semaine et d’autres boissons alcoolisées ___/semaine buvez-vous? Avez-vous déjà eu des problèmes de santé liés à la consommation de drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :
Je soussigné, , domicilié au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.
Signature : Date : Lieu :
PARTIE 3 — Déclaration du médecin
Remarques du médecin :
Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/Non.
Dans la négative, donnez la raison :
Signature du médecin :
Date :
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