Je, déclare solennellement et sincèrement que je remplirai avec fidélité et honnêteté les fonctions qui m’incombent en raison de mon emploi dans la fonction publique et que, sans y être dûment autorisé, je ne révèlerai ou ne ferai connaître rien de ce qui viendra à ma connaissance par suite de cet emploi.

 { (Signature de l’employé) } 

à

cejour de

Déclaré et souscrit devant moi

 { (Signature de la personne recevant la déclaration) }