Toute constatation anormale doit être inscrite sur la fiche d’examen médical du directeur ou du pilote.

Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : M/F

Taille : cmPoids : kgTraits distinctifs :

Apparence générale :

Tête, yeux, oreilles, nez et gorge :

• Normaux? Oui/Non
• Vision des couleurs normale? Oui/Non
• Audiométrie : Oreille droite normale? Oui/Non
• Oreille gauche normale? Oui/Non

• PEAU :
  • Éruptions? Oui/Non
  • Infection? Oui/Non
  • Parasites? Oui/Non
  • Glandes lymphatiques normales? Oui/Non
  • Seins normaux? Oui/Non
• SYSTÈME RESPIRATOIRE :
  • Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non
  • Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non
  • Bruits adventices? Oui/Non
  • Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page ^*
• SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE :
  • Tension artérielle :      / 
  • pouls :     / min.
  • Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non
  • Choc systolique normal? Oui/Non
  • Bruits du coeur normaux? Oui/Non
  • Souffle cardiaque? Oui/Non
  • Électrocardiogramme normal? Oui/Non
  • Résultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : épreuve de Ruffier) Oui/Non
• ABDOMEN :
  • Organomégalie? Oui/Non
  • Masses? Oui/Non
  • Hernies? Oui/Non
  • Système génito-urinaire normal? Oui/Non
  • Rectum normal? Oui/Non
• SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE:
  • Colonne vertébrale normale? Oui/Non
  • Articulations et membres normaux? Oui/Non
• SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
  • Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non
  • Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non
  • Réaction normale à l’effleurement? Oui/Non
  • Fièvre? Oui/Non
  • Vibration? Oui/Non
  • Sensibilité propioceptive normale? Oui/Non
  • Nerfs crâniens normaux? Oui/Non

  Réflexes	bicipital	tricipital	stylo-radial	rotulien	achilléen	abdominal	plantaire	clonus du pied
  Côté droit :
  Côté gauche :

  • Fonction cérébelleuse normale? Oui/Non
  • Fonction vestibulaire normale? Oui/Non
  • Signe de Romberg présent? Oui/Non
  • Signe de Nystagmus présent? Oui/Non
• ANALYSES EN LABORATOIRE :
  • Hb : g/dL
  • HCT : Note de bas de page ^*
  • Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page ^* (d’après l’examen médical initial)
  • Groupe sanguin :
  • Azote uréique du sang : Note de bas de page ^*
  • Créatinine : Note de bas de page ^*
  • Autres :
  • Urine : pH :
  • Urine :
    • Présence d’albumine? Oui/Non
    • Présence de sucre? Oui/Non
    • Présence de protéines? Oui/Non
    • Présence de sang? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

Le sujet a-t-il un défaut ou une maladie physique quelconque? Oui/Non

Peut-il soutenir un effort prolongé? Oui/Non

Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? Oui/Non

Est-il inapte à la plongée de façon permanente? Oui/Non

Est-il temporairement inapte à la plongée? Oui/Non Date du prochain examen :

Est-il apte à la plongée avec restrictions? Oui/Non Préciser :

Nom et adresse du médecin examinateur :

Signature : Date : Lieu :

• Retour à la référence de la note de bas de page ^*À la discrétion du médecin examinateur.

À être remplie à l’encre par le sujet. Encercler les réponses. En cas de doute, demander l’avis du médecin examinateur.

• a) 

  Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : N.A.S. : N^o d’assurance-maladie provinciale :
• b) 

  Avez-vous déjà subi un examen médical de pilote de système ADS? Oui/NonDans l’affirmative, précisez la date : le lieu :
• c) 

  Date et lieu des radiographies subies :
• d) 

  Détail des vaccins reçus :
• e) 

  Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou été traité(e) pour l’une d’elles?

  • 1. Asthme Oui/Non
  • 2. Fièvre des foins ou allergies Oui/Non
  • 3. Allergie à des drogues ou médicaments Oui/Non
  • 4. Pneumonie ou pleurésie Oui/Non
  • 5. Bronchite ou autre maladie pulmonaire Oui/Non
  • 6. Tuberculose Oui/Non
  • 7. Troubles des sinus Oui/Non
  • 8. Maladie des oreilles Oui/Non
  • 9. Hypertension artérielle Oui/Non
  • 10. Fièvre rhumatismale Oui/Non
  • 11. Maladie ou souffle cardiaque Oui/Non
  • 12. Douleurs ou palpitations thoraciques Oui/Non
  • 13. Tendance au saignement Oui/Non
  • 14. Maladies de la peau Oui/Non
  • 15. Diabète Oui/Non
  • 16. Maladies tropicales Oui/Non
  • 17. Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsie Oui/Non
  • 18. Étourdissements ou pertes d’équilibre Oui/Non
  • 19. Traumatisme crânien Oui/Non
  • 20. Infarctus ou paralysie Oui/Non
  • 21. Céphalée sévère ou migraine Oui/Non
  • 22. Dépression nerveuse ou maladie mentale Oui/Non
  • 23. Troubles oculaires Oui/Non
  • 24. Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomac Oui/Non
  • 25. Maladie de la vésicule biliaire Oui/Non
  • 26. Diarrhée ou maladie intestinale Oui/Non
  • 27. Jaunisse ou hépatite Oui/Non
  • 28. Maladie de rein ou de la vessie Oui/Non
  • 29. Maladie ou blessure des os ou des articulations Oui/Non
  • 30. Blessures au dos ou douleurs lombaires Oui/Non
  • 31. Autres maladies ou blessures graves Oui/Non
  • 32. Mal des transports Oui/Non
  • 33. Varices Oui/Non

  Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates :

  

• f) Si vous avez été hospitalisé(e) ou opéré(e), indiquez les dates et lieux :

  

• g) Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :

  

• h) Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues?  Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :

  

• i) Fumez-vous? Nombre par jour : Consommez-vous des boissons alcoolisées? Quantité par semaine :

  Avez-vous déjà souffert de problèmes de santé dus aux drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non

  Dans l’affirmative, précisez :

  

Je, , domicilié(e) au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : Date : Lieu :

Remarques du médecin :

Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/Non Signature : (médecin)

Dans la négative, donnez la raison : Date :