ANNEXE 5(article 39)Autorisation temporaire de rejeter un effluent contenant de l’ammoniac non ionisé

[Nom et adresse du propriétaire ou de l’exploitant]

Nom du propriétaire :
Adresse du propriétaire :
Nom de l’exploitant :
Adresse de l’exploitant :

visant [nom et adresse du système d’assainissement]

Nom du système d’assainissement :
Adresse du système d’assainissement :

est (sont) autorisé(s) par la présente, à compter du [date] , à rejeter de l’ammoniac non ionisé jusqu’au [date] , à l’égard de l’effluent provenant de [préciser le point de rejet final] , si la concentration d’ammoniac non ionisé dans l’eau à tout point situé à 100 mètres du point d’entrée où l’effluent est rejeté dans les eaux à partir du point de rejet final ne dépasse pas 0,016 mg/L, exprimée sous forme d’azote (N).

IMPORTANT : Veuillez consulter l’article 38 du présent règlement pour les exigences de conformité relatives à cette autorisation. Veuillez également prendre note que l’autorisation peut être révoquée en vertu de l’article 42 du présent règlement.

Agent d’autorisation :

[Signature]

[Nom]

[Titre]

Date :
 
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